FORM PERMOHONAN INFORMASI
 |
PENGADILAN AGAMA MIMIKAJl. Yos Sudarso Km. 4 Nawaripi. Telp/Fax (0901) 323 517 Website: www.pa-mimika.net / email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. TIMIKA – 99910 |
| Tanggal Pengajuan Permohonan | : | |
| Tanggal Pemberitahuan Tertulis | : | |
| Nomor Pendaftaran | : |
| Nama | |
| Alamat | |
| Pekerjaan | |
| Nomor telepon / e-mail | |
| Rincian informasi yang dibutuhkan | |
| Tujuan penggunaan informasi | |
| Cara memperoleh informasi | Melihat/membaca/mendengarkan **** |
| Mendapatkan salinan informasi (softcopy/hardcopy) **** | |
| Cara mendapat | Mengambil langsung |
|
Petugas Informasi ( .................................... ) |
Pemohon Informasi ( .................................... ) |
Keterangan :
| * | Diisi oleh petugas |
| ** | Diisi oleh Petugas berdasarkan nomor register permohonan informasi |
| *** | Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v) |
| **** | Coret yang tidak perlu |
